Slide Par Alexandre Gébran, Practice Actuariat Conseil chez Adequation Advisory AVRIL, 2021

Le troisième jalon de la réforme du 100% Santé : Où en sommes-nous ?

Contexte historique de la réforme

La réforme du « reste à charge zéro » ou « 100% santé » était une promesse de campagne électorale d’Emmanuel Macron (premières mesures en 2019) qui permettra progressivement, l’accès à certains soins en optique, en dentaire et en audioprothèse sans reste à charge, jusqu’en 2021.

Trois leviers ont été mis en place pour atteindre l’objectif de diminution du reste à charge pour les assurés :

  • Création de nouvelles nomenclatures et de nouvelles conventions sur les 3 postes
  • Révision progressive des bases de remboursement augmentant l’engagement de la Sécurité Sociale et des assureurs
  • Et l’aménagement du contrat responsable

L’objectif de ces mesures, approuvées par l’ensemble des assureurs, est de faciliter l’accès aux soins, notamment en dentaire et en audioprothèses, comportant de réels enjeux. Néanmoins, la crise sanitaire a largement affecté l’équilibre et le quotidien des français, et de facto aussi celui des complémentaires : la réforme du 100% santé, où en sommes-nous ? Quel bilan dresser ?

L’entrée en vigueur des mesures 2021

Depuis le 1er janvier 2021, la dernière étape est franchise dans la réforme du 100% Santé : l’amélioration progressive et continue de l’accès aux soins des français qui s’est traduite :

  • Sur l’audioprothèse, par l’augmentation de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité Sociale (SS) avec un taux de remboursement à 60% et l’application concomitante d’un nouveau Prix Limite de Vente (PLV) venant plafonnés les tarifs par aide auditive concerné par le 100% santé :

La différence entre le PLV et le remboursement de la Sécurité Sociale sera prise en charge par les complémentaires santé dans le cadre du dispositif

Et à compter de cette année, il est possible de choisir entre une sélection de gamme sur les aides auditives de classe 1, avec zéro reste à charge, et de classe 2, avec un reste à charge lié aux garanties du contrat de la complémentaire santé.

Les aides auditives des classes 1 et 2 revêtent alors des caractéristiques bien distinctes.

  • Sur l’Optique, il n’y a pas d’évolution supplémentaire au 1er janvier 2021.
      Néanmoins rappelons-nous les mesures 2020 : la possibilité de choisir son équipement (verres et monture) parmi une sélection de gamme de produits 100% santé avec aucun reste à charge,
  • Pour les verres, il est possible de choisir entre une sélection :
    • De classe A entrant dans le « 100% santé », sans reste à charge,
    • Et des verres de classe B sur la base de tarifs libre et dont le remboursement dépend du niveau de garantie du contrat santé.
  • Et pour les montures :
    • Dans le champ du 100% santé : une gamme de montures d’au moins 17 modèles adultes et 10 modèles enfants, disponibles en 2 coloris différents répondant aux normes européennes. Leur PLV sera inférieur ou égal à 30 € par monture.
    • En dehors du champ de la réforme : le remboursement dépendra des garanties du contrat santé souscrit, sans pouvoir excéder 100 € par monture correspondant au nouveau plafond du contrat responsable entré en vigueur au 1er janvier 2020.

Par ailleurs, une instruction datant du 29 mai 2019, apporte des précisions quant aux dispositions de cette présente réforme : la limite biannuelle sur les équipements en optique pour les adultes est dorénavant applicable aux enfants bénéficiaires des prestations âgés de 16 ans et plus. Cette limite est à afficher dans les contrats des complémentaires santé à compter du 1er janvier 2020 afin de continuer à bénéficier des aides fiscales et sociales du contrat responsable

  • Sur le dentaire, depuis le 1er janvier 2021, 50 prothèses supplémentaires (prothèses amovibles ou dentiers) sont entrées dans le champ d’application du 100 % Santé avec zéro reste à charge.

Et en rappel depuis le 1er Janvier 2020, instauration de trois paniers de soins au choix de l’assuré :

  • Le panier « 100% santé » : comprenant le remboursement intégral par la Sécurité Sociale et les complémentaires santé pour les prothèses fixes et les prothèses mobiles (entrée en vigueur en 2021) avec des matériaux dont la qualité́ esthétique est adaptée à la position et la visibilité de la dent.
  • Le panier maitrisé : Ce panier bénéficiera d’honoraires limites de facturation plafonnés (dégressifs jusqu’en 2023). Ce panier peut alors engendrer un reste à charge.
  • Le panier à honoraires libres : Ce dernier n’entre pas dans le dispositif du remboursement du « 100% santé » puisqu’il concerne les techniques et les matériaux les plus sophistiqués. Le remboursement dépendra du niveau de garantie du contrat de l’assuré avec un reste à charge correspondant.

Pour le poste dentaire le texte est entré en application à partir d’avril 2019 avec l’instauration de PLV sur certains actes prothétiques accompagnée d’une hausse de la base de remboursement notamment pour les soins conservateurs.

Cette réforme graduelle permet ainsi un meilleur accès sur certains types de soins, avec toujours pour objectif de réduire la part restant à la charge de l’assuré. Et selon certains praticiens du secteur dentaire, il avait été estimé qu’environ 45% des français auront recours au 100% santé dès le 1er janvier 2020. Cette estimation avait été faite sans compter l’arrivée de la Covid-19.

Suite à la chronologie de la réforme, procédons à une rétrospective sur le mode opératoire et les hypothèses prises en fin d’exercice 2019 pour les projections de consommation.

Les travaux sur le 100% santé et le positionnement du marché

En vue de l’entrée en vigueur de la réforme, à la fin de l’exercice 2018 et courant 2019, l’ensemble des entreprises adhérentes ont interrogé leur assureur respectif afin de connaitre leur impact futur sur leur consommation 2019, 2020, voire 2021. En parallèle, l’ensemble des courtiers ont développé des outils pour le calcul de ces impacts afin d’anticiper les demandes de leurs clients.

A cette période, les entreprises et les partenaires sociaux peuvent se demander si cet impact peut peser dans la balance lors des négociations de fin d’année dans le cadre de la politique de renouvellement des contrats.

Apprécions la crédibilité de la consommation d’un groupe d’assurés, au sens collectif, sur un ou deux exercices (en l’occurrence les exercices 2018/2019 : avant et après la réforme), à travers une volumétrie suffisante d’actes, des exercices complets et actualisés. Sur la base de ces éléments, les projections des trois postes impactés par la réforme semblent être possibles et « fiables ». Par ailleurs, compte tenu de la pluralité des paramètres à considérer dans l’impact (connaissance de la réforme par les assurés, effet d’aubaine…) l’anticipation du comportement des assurés a ses limites. C’est pourquoi, la plupart des acteurs ont effectué uniquement les projections sur les exercices 2020 et 2021 alors que d’autres modifications auront lieu sur le poste dentaire en 2022 et 2023 (convention dentaire ).

Afin d’estimer l’impact sur la consommation future, il faut faire un focus sur les variations entre les prestations actuelles et les nouvelles prestations conformément à la réforme en prenant en compte les nouvelles bases de remboursements et les PLV applicables en fonction des postes et des exercices. Ces variations brutes sont alors corrigées en fonction de facteurs comportementaux et sociaux suivants :

  • Communication par les régimes obligatoires et connaissance de la réforme par les français,
  • Effet d’aubaine : à la suite de cette réglementation, certains soins sont plus accessibles pour la population ce qui n’était pas le cas auparavant. Il y a alors un biais cognitif à prendre en compte à travers une variable venant agir et corriger l’impact,
  • Taux de recours : ce taux signifie avoir recours ou non aux soins dans le cadre du dispositif du 100% santé. Cette variable vient pondérer l’impact à la baisse.

A l’aide de ces facteurs, différents tests de sensibilité sont effectués en fonction de critères discriminants :

  • Le secteur d’activité de l’entreprise concernée,
  • Les catégories socio-professionnelles,
  • L’âge moyen des assurés, permettant de fixer plusieurs scénarios dont un central pour estimer un impact cohérent

Après avoir pris connaissance des différents facteurs du périmètre de la réforme, prenons l’exemple d’une entreprise du secteur de la métallurgie, pour la population de non-cadres avec un contrat d’entrée de gamme sur la consommation du poste en Audiologie:

Dans le but de procéder à la projection de leur consommation, compte tenu de leur activité et de leur lieu de travail qui, dans leur cas, les exposeraient à un niveau de décibel important, l’effet d’aubaine et le taux de recours au 100 % santé sur un contrat d’entrée de gamme seraient fixés à des niveaux plus élevés que pour une population de cadres de bureau (paramètres calibrés respectivement à 40% et à 50%).

A l’inverse prenons l’exemple d’un contrat haut de gamme :

Comme nous le savons, l’objectif est de diminuer le reste à charge initial pour les assurés. Or sur un contrat haut de gamme il y aurait relativement très peu de reste à charge sur les actes en optique ou en audiologie, l’impact sur la sinistralité pourra alors s’avérer nul voire négatif. Concrètement, l’intervention de l’assureur n’augmentera pas mais au contraire elle pourra potentiellement diminuer étant donné que la part de la Sécurité Sociale est majorée notamment en dentaire et en audiologie (revalorisation des bases de remboursement). Par conséquent, sur ce type de contrat, les assurés n’auront certainement pas recours au 100% Santé et maintiendront leurs habitudes de consommation sur ces deux postes à travers leur contrat.

Concernant le poste dentaire, le prix onéreux des prothèses dentaires supposerait un impact positif toutefois des prix limites de ventes sont mis en place sur les couronnes métalliques ou céramo-métallique. Il est néanmoins fort probable que ces mêmes assurés dotés d’un contrat haut de gamme et qui ont l’habitude de faire de l’esthétisme dentaire n’opteront pas pour des couronnes métalliques sur les dents du fond. Ainsi, les chirurgiens-dentistes qui posent des couronnes tout-céramiques ne sont alors pas impactés par la réforme. L’impact sera sans doute faible ou nul également sur ce poste pour cette gamme de contrat.

Le focus se fait alors sur les contrats d’entrée de gamme de type du « panier de soins ANI » ou de milieu de gamme qui auront des impacts plus significatifs, et en fonction des critères cités plus haut, les assurés porteront leur intérêt sur le dispositif du 100% santé.

En résumé, tous les français peuvent bénéficier de cette réforme mais comme nous l’avons vu nous verrons une consommation de ce dispositif que dans certains cas.

Aussi, les assureurs ont dû achever un ensemble de travaux en amont pour anticiper l’impact réglementaire et estimer la consommation médicale mais quel bilan pouvons-nous dresser de la consommation réelle constatée dans le contexte actuel si inattendu ?

Premier bilan depuis les dernières mesures dans le contexte de la crise sanitaire

Après l’épidémie du SRAS en 2003, le corps scientifique avait envisagé dans les années à venir un retour d’un risque épidémiologique et bien sûr sous le cadre normatif de Solvabilité 2 le risque pandémique est intégré dans le modèle interne des assureurs mais pouvions-nous prévoir un jour faire face à ce risque sanitaire ? Non, pas de cette ampleur.

Les pics de cas de coronavirus sur l’année 2020 accompagnés par des épisodes de confinement et d’autres mesures restrictives ont eu pour conséquence un report de soins de l’ordre de deux milliards d’euros de prestations non versées par les complémentaires santé, selon l’Autorité. Un point de vue mitigé pour les acteurs de l’Assurance, selon La Mutualité française, un report sur l’optique et le dentaire a bien eu lieu en 2020 et d’après le réseau de soins Carte Blanche, il y a bien eu un arrêt de soins durant le 1er confinement mais un rattrapage s’est largement produit en fin d’année. L’année 2020 très atypique, ne permet pas de dresser un bilan fiable, hormis de bonnes négociations dans le cadre du dispositif sur le poste dentaire, c’est un bilan plutôt contrasté notamment en optique où le taux de recours par les assurés au dispositif est de l’ordre de 20% auprès d’opticien mutualiste et de 7% pour les autres opticiens.

Toutefois, le démarrage de l’année 2021 est assez prometteur pour le poste Audioprothèse avec un taux de recours de l’ordre de 37% sur le panier 1 du 100% Santé, selon encore le réseau Carte Blanche.

Aussi, le marché de la Collective pourra encore sans doute évoluer compte tenu de la mise en place progressive de la réforme. Surtout que les entreprises et les partenaires sociaux n’ont pas encore tous saisi l’opportunité de cette réforme pour procéder à des appels d’offres et revoir leurs conditions tarifaires en raison de la crise sanitaire actuelle.

Enfin, dans ce contexte, un bilan prévisionnel est difficile à dresser et surtout à apprécier avec du recul. Un recul encore insuffisant pour l’instant afin de connaitre les impacts bénéfiques de cette réforme.